BS CKII Phan Thị Xuân
Mục tiêu: Biết chẩn đoán và xử trí ngộ độc rượu methanol.
Methanol là thành phần của xăng dầu, chất chống đông, dầu thơm, rượu, gỗ, dung môi sơn, chất tẩy rửa trong gia đình, và nhiều sản phẩm công nghiệp khác.
1. Tiền sử: Ngộ độc methanol thường xảy ra do uống rượu mà những người nấu rượu đã cho methanol vào để giảm giá thành. Ngộ độc methanol còn có thể xảy ra qua đường da hoặc do hít vào qua đường hô hấp. Một dấu hiệu giúp nhận biết ngộ độc methanol là nhìn thấy trắng mờ, như là đang trong cơn bão tuyết. Một số triệu chứng sớm khác là nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau thượng vị và mệt mỏi.
2. Khám lâm sàng:- Trong giai đoạn tiềm ẩn (18-24 giờ) bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì.
- Thị giác: giảm thị giác, sung huyết đĩa thị, phù gai thị, giật nhãn cầu theo chiều thẳng đứng và xoay. Ở giai đoạn sau, đĩa thị nhợt và giảm đáp ứng của đồng tử đối với ánh sáng là những dấu hiệu tiên lượng xấu. Bệnh nhân có thể bị mù hoặc mất thị lực vĩnh viễn.
- Ngưng thở: gặp ở giai đoạn sớm, liên quan đến methanol chưa chuyển hoá. Thở nhanh sau đó là để bù trừ cho tình trạng toan chuyển hoá.
- Đau bụng dữ dội, chán ăn, buồn nôn và nôn ói.
- Nhiều biểu hiện thần kinh khác nhau từ cảm giác lơ lửng cho đến co giật, hôn mê, nhồi máu hạch nền. Ngoài ra còn có thể gặp triệu chứng cổ cứng và dấu màng não, có thể có liên quan đến xuất huyết não.
- Nhịp tim chậm, suy cơ tim, và tụt huyết áp khi ngộ độc nặng.
Nếu không hỏi được bệnh sử uống methanol, chẩn đoán phân biệt sẽ rất khó khăn. Bao gồm đái tháo đường nhiễm ceton, viêm tụy, sỏi thận, viêm màng não, xuất huyết dưới nhện và bong võng mạc.
- Khí máu động mạch: xác định bệnh nhân có toan máu.
- Ion đồ: giúp tính được khoảng trống anion.
- Áp lực thẩm thấu máu: để tính được hiệu số giữa ALTT máu đo được và ALTT máu tính toán. Tương tự như ngộ độc ethanol, trong ngộ độc methanol, khoảng trống ALTT cao (hiệu số của ALTT đo được và ALTT tính toán).
- Ceton trong máu và trong nước tiểu: giúp loại trừ các chẩn đoán khác (nhiễm ceton do đái tháo đường, do rượu, do nhịn đói lâu ngày).
- Nồng độ ethanol máu.
- Nồng độ methanol trong máu.
2. Ngưỡng độc: Liều tử vong được xem là khoảng 1 – 2 ml/kg hoặc 80mg/dl. Tử vong cũng từng được ghi nhận khi uống chỉ 15ml methanol 40% (tức là 6g methanol nguyên chất).- Điều trị ban đầu của ngộ độc methanol cũng giống như các ngộ độc khác: ABC gồm bảo vệ đường thở, hô hấp, và tuần hoàn. Tiên lượng tùy thuộc vào khoảng thời gian từ lúc uống đến lúc bắt đầu điều trị đặc hiệu, và cũng phụ thuộc vào mức độ toan máu.
- Ngăn chặn sự hấp thu tiếp tục bao gồm rửa dạ dày và dùng than hoạt.
- Truyền 4 MP hoặc ethanol để ngăn chặn sự chuyển hóa của methanol thành format bằng cách ức chế cạnh tranh với alcohol dehydrogenase, và loại trừ methanol chưa chuyển hóa qua đường ngoài gan.
- Bù dịch.
- Bicarbonate dùng để điều chỉnh toan máu.
- Folat làm tăng cường sự oxy hóa format thành CO2 và nước.
- Lọc thận giúp loại trừ cả methanol và format.
- Co giật có thể được kiểm soát với diazepam và phenytoin.
1. Điều trị đặc hiệu: Cần phải bắt đầu trị liệu bằng 4 MP hoặc ethanol ngay khi nghi ngờ bệnh nhân uống methanol, hoặc ở bệnh nhân có thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu, có tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion nghi ngờ do uống methanol.- Liều nạp đường tĩnh mạch: dùng dung dịch ethanol 10% pha vào dung dịch Glucose 5% (7,6 – 10 ml/kg) trong vòng 30 – 60 phút (xem như bệnh nhân không có ethanol trong cơ thể). Mục tiêu của liều nạp là đạt nồng độ ethanol máu khoảng 100 – 150 mg/dl. Để duy trì nồng độ này, người bình thường cần dung dịch ethanol 10% với tốc độ 1,39ml/kg/giờ. Ở bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, phải cần tốc độ cao hơn 1,95ml/kg/giờ để đạt được nồng độ ethanol trong máu tương tự. Nếu đang lọc thận, liều dùng là 250 – 350mg/kg/giờ (3,2 – 4,4 ml/kg/giờ khi dùng dung dịch ethanol 10%).
- Liều nạp bằng đường uống: dùng dung dịch ethanol 20% (800 mg/kg). Mục tiêu vẫn là nồng độ ethanol máu khoảng 100 – 150 mg/dl. Ở bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, có thể phải dùng liều cao hơn 50%. Điều trị khởi đầu bằng ethanol thì sẽ không có sản phẩm chuyển hóa gây độc từ methanol được tạo thành. Điều quan trọng là phải điều trị ethanol sớm để duy trì trạng thái không độc. Đường huyết cũng phải được theo dõi sát, đặc biệt ở trẻ em, để tránh tình trạng hạ đường huyết do rượu.
2. Bicarbonate: Lượng bicarbonate sử dụng tùy thuộc và lượng methanol đã chuyển hóa thành axít formic. Liều ban đầu khoảng 1– 2mEq/kg. Mục tiêu của việc dùng bicarbonate là để điều chỉnh pH máu để duy trì axít formic ở dạng không phân cực, do đó làm hạn chế sự xâm nhập của nó vào hệ thần kinh trung ương.3. Diazepam và phenytoin: Nếu có co giật, có thể dùng diazepam với liều ban đầu ở người lớn là 5 – 10mg tiêm mạch trong 2 – 3 phút, có thể lập lại mỗi 10 – 15 phút nếu cần thiết, với tổng liều là 30mg. Phenytoin có thể dùng với liều là 15 – 20 mg/kg tiêm mạch với tốc độ không quá 50 mg/phút. Bệnh nhân phải được theo dõi tụt huyết áp và nhịp tim chậm.
4. Lọc thận:
Còn nhiều tranh cãi về chỉ định lọc thận đối với nồng độ methanol máu. Nồng độ thường dùng là 25mg/dl, nhưng một số tác giả đề nghị 50mg/dl.
Ngoài nồng độ methanol máu là 25mg/dl hoặc hơn, những chỉ định khác cho việc lọc thận là toan máu nặng, rối loạn nước và điện giải kéo dài mặc dù đã được điều trị, rối loạn thị giác, và suy thận.
5. Axít folic: